flying_elk (flying_elk) wrote,
flying_elk
flying_elk

Category:

Разбор катастрофы рейса PT-294.

Узко-специальный пост, сразу предупреждаю, что будет сложно-скучно-технически. И да, это не стоит читать впечатлительным авиапассажирам.


Пару дней назад учились мы в очередной раз доброму и светлому. И хотя за окном была темная ночь, но я даже сумел внимательно следить за брифингом Инструктора. Тема была собственно моя любимая - «ручное пилотирование», умение пилота работать пользуясь только минимумом приборов и без помощи автоматики. Ну и вывод самолета из сложных положений, если там вдруг случится оказаться. И вот тут презентация брифинга вывела нас к слайду о катастрофе полуторагодичной давности. К сожалению о ней мало известно даже в наших профессиональных кругах. Что характерно, наш Инструктор, в принципе очень грамотный, ее прокомментировал типа «вот пример, как делать не надо...» и листнул на следующий слайд. Меня же потянуло разобраться в деталях, вернувшись домой, нашёл в сети подробности. Неприятная и печальная история там оказалась.

Для начала немного предистории - много лет назад, до начала работы на современных самолетах с glass-cockpit (современная кабина, где информация подаётся пилотам на дисплеях) я был естественно убежденным сторонником классических кабин с обычными приборами. Сам повторял эти «страшилки» про «тот день, когда все эти телевизоры погаснут». Так же в ходу была шуточная картинка с кабиной Эйрбаса, где в полёте перед пилотами вдруг вместо нормальных индикаций светится не то загрузочная заставка Windows не то и совсем какие-то картинки с веселыми девушками - мол вирус в системе, GAME IS OVER. Но естественно последовавшие после этого четырнадцать лет работы в «гласс-кокпит» твёрдо убедили в совсем обратном - уж что что, но дисплеи и системы с ними связанные подают информацию удобно для пилота, и самое главное очень надёжно. Во всего нескольких случаях отказов, что таки случились, то дисплеи либо выключались полностью, либо же была очень четкая индикация что что-то там испортилось и пользоваться этим нельзя.
Подтверждением тому служат и мои нынешние рабочие документы, например от Боинга: в списке отказов QRH в связи с приборами и индикациями рассматриваются всего несколько случаев - AIRSPEED UNRELIABLE, AIR DATA SYS. NAV ADIRU INERTIAL, где речь идёт как бы об отказе IRS,сразу начинает действия с навигационных проблем. Есть ещё хорошая фраза в FCTM «пилот должен контролировать параметры полёта со здравым смыслом, и если какая то индикация выглядит не так, как ожидалось, то исправьте ситуацию». И из всего этого разве что случай Airspeed unreliable, который за крайние несколько лет привёл к нескольким неприятным событиям, теперь дополнен и расширен, и регулярно тренируется. У Эйрбас, на сколько я помню, не намного больше было. То есть в целом считается, что эта часть самолетных систем отказывает очень редко, сама себя перепроверят, дублирует и ее отказы на безопасность полёта повлиять не должны. И тут вдруг случается этому всему грустное опровержение...

Детали полёта:
- 8 января 2016 года, рейс PT-294 Осло - Тромсо, Норвегия, расчетное время полёта около 1,5 часов. Правда довольно поздний вечер, местного времени уже немного за полночь. К счастью рейс был грузовым, на борту всего двое пилотов.

- самолёт CRJ-200, на момент катастрофы налетал чуть больше 38 тысяч часов. Как бы не новый, но ещё и далеко не старьё и по годам и по налету.
От пилотов летавших на нем, я слышал различные отзывы о этом самолете, включая как раз и его приборное оборудование. Но я бы очень не хотел, что бы читающие этот пост пилоты других типов самолётов сразу отвернулись «а это не мой тип, может там все и плохо, но меня это не касается...». Приборное оборудование наших кабин на самом деле если не производится одними и теми же компаниями, то очень подобно, и имеет в основах похожую логику работы, поэтому разница в типах нас не очень страхует.

- экипаж - командиру 42 года, общий налёт 3173 часа, на типе 2050 часов, второй пилот 34 года, 3050 часов общего налёта, 900 на типе. Скажем так, что для их возрастов это не очень большие цифры, но тем не менее с учетом, что они летали короткие сектора по Европе, то это опыт достаточный.

Взлёт, набор эшелона 330, горизонтальный полет - без отказов и отклонений. Как написано в отчете «общение в кабине до момента начала ситуации было спокойным и доброжелательным». Естественно включен автопилот. Командир, пилотирующий пилот, заканчивает предпосадочный брифинг. Такая знакомая и понятная всем нам, гражданским пилотам, обстановка. Кто может представить, что через 80 секунд они уже будут лежать неживые на холодной земле?!

Как всегда, катастрофическому развитию событий сопутствовали несколько неудачно сложившихся обстоятельств:
1. Ночной полет - метеоусловия были простыми, но естественного горизонта экипаж видеть практически не мог. К тому же для выполнения брифинга и работы со схемами в кабине включалось более яркое освещение, что вообще исключило использование внешнекабинной видимости. По-моему мнению случись последующий отказ у этого экипажа днём, то у них бы была очень высокая вероятность легко справится с ним.
2. Командир был пилотирующим пилотом, на время брифинга он не передал управление второму пилоту. Мнение комиссии по разбору катастрофы - это возможно могло негативно повлиять на развитие ситуации, так как командир, проводя брифинг, все таки ослабил контроль за показаниями приборов. Хотя судя по записи голосового самописца он заметил отклонение параметров в достаточно короткое время, так что однозначно сказать, что он не был в контуре управления не возможно.
Мое мнение - в современных кабинах и условиях, когда мы там проводим по очень много часов, трудно ожидать даже от пилотирующего пилота постоянного сидения в напряженной позе с руками на управлении самолетом и глазами только на приборах. Вполне понятно, что в спокойной обстановке горизонтального полёта даже самые строгие пилоты все равно отвлекаются на различные второстепенные задачи. Но то, что в кабине как минимум один пилот, должен иметь четкое представление о происходящем в самолете и вокруг него, и должен находится на своём месте так, что бы быть готовым в любой момент принять активное управление самолетом - это должно соблюдаться всегда и безоговорочно! Спасла ли бы экипаж передача управления на время брифинга в этой ситуации - соглашусь с комиссией, что однозначно сказать не возможно.
Что по-моему мнению так же сыграло свою важную плохую роль в данной ситуации - отказ прибора случился именно на левой, командирской стороне. Случись такой же отказ на стороне второго пилота, то вполне вероятно, что командир, даже не зависимо от того, был ли бы он пилотирующим пилотом или мониторящим, спокойнее бы проанализировал ситуацию и возможно принял правильное решение. Но по закону подлости это была как раз левая сторона, а именно командир в большинстве сложных и непонятных и сложных ситуаций принимает на себя управление и главные решения. К сожалению, в этой ситуации он так и сделал и это было фатальной ошибкой. Тут еще раз и ещё раз становится понятна важность философии «симметричной кабины» на современных самолетах, обстановки «не важно кто прав, а что правильно», и в конце концов постоянной взаимной информации между пилотами.

3. Собственно сам отказ, приведший к катастрофе и развитие ситуации, так неприятно меня поразившее. Отказ то был вобщем то не самый страшный - отказал канал тангажа у инерциальной системы IRS 1 и индикация на левом PFD - primary flight display, главном приборе у пилота, начала показывать, что самолёт самопроизвольно и значительно увеличивает тангаж. Как написали даже в отчете комиссии «производителем систем и самолета данный отказ считался маловероятным». Затем случились несколько очень неудачных накладок, когда вобщем то «умная» система glass-cockpit «обманула» сама себя:
- у IRS есть собственная встроенная логика самоконтроля. К сожалению отказ случился таким образом, что параметры тангажа не просто завалились или исчезли, но изменялись по достаточно похожим на возможный сценарий, и самоконтроль системы принял их за реальный;
- самолёт в начале отказа находился под управлением автопилота. Хотя само изменение тангажа на левом PFD не привело к изменению положения самолета, но оно в течении нескольких секунд привело к выключению автопилота, потому что он определил возможное большое рассогласование между индикацией и фактическими параметрами полёта. Выключение автопилота сопровождалось срабатыванием визуальной и звуковой сигнализации, что конечно же само по себе нормально, но в этой ситуации явно добавило психологической нагрузки на экипаж с мотивом «что-то серьёзно идёт не так...».
- между IRS и индикациями на PFD обеих пилотов естественно есть системы взаимного контроля. Предупреждение о разнице между индикациями было выдано пилотам. Но, так как по логике той же системы параметры тангажа от IRS 1 были все ещё близки к реальным и при этом они вышли за пределы обычных параметров полёта, то что бы не отвлекать пилотов «излишней» информацией, предупреждение о рассогласовании параметров было «скрыто» самой системой. Вместо этого на дисплее командиру были показаны большие красные стрелки вниз, требовавшие отдавать штурвал от себя. Индикации на приборах слева и справа выглядели вот так:



А далее грустные реалии таковы, что как только командир сделал первое резкое движение штурвалом от себя, то их шансы на благополучный исход сразу сократились во много раз. В темноте, не видя естественного горизонта, сбитые с толку разницей в показаниях и несколькими сигнализациями, и ещё и приподнятыми со своих мест отрицательной перегрузкой, собрать вместе разбегающиеся стрелки приборов... Это не всегда получается даже у тренированных на подобные ситуации летчиков-истребителей.

Графики тангажей: синий - то что показывал левый PFD (оно же пишется на «самописцы»), зелёный - примерно вычисленный комиссией реальный тангаж самолета.



За примерно одну минуту они потеряли девять тысяч метров высоты. В процессе пилоты успели несколько раз ругнуться. Второй пилот успел выйти на внешнюю связь и несколько раз повторить сигнал бедствия Mayday. Самолёт столкнулся с землёй со скоростью около 1000 км/ч в практически вертикальном положении, зона разлета обломков составила всего пятьдесят метров.

Да, я хорошо понимаю, что в первую очередь банально головой и «низом спины» пилоты должны были почувствовать, что как для такого резкого «задирания носа» у них отсутствовала перегрузка. Простой скан «тангаж ... растёт - скорость стабильна - высота не изменяется - вертикальная скорость ноль...» должен был серьёзно насторожить командира о нелогичности происходящего. Сравнение индикации тангажа с PFD второго пилота и расположенным рядом дублирующим индикатором должно было подсказать, что правильно, а что нет.
Но это все очень хорошо понимать в спокойной обстановке, с неограниченным запасом времени и зная ответы и результат. А когда ты в полутемной кабине, отворачиваешься на пару секунд от приборов перед тобой, а потом поворачивается обратно, и видишь, что нос самолета начинает устремляться куда-то безумно в небо, потом тебя бьет по ушам сигнализация об отключении автопилота, главный прибор начинает рисовать красные стрелки вниз, а на дисплее рядом появляются и исчезают сообщения о каких-то отказах, то поверьте мне, любому пилоту сразу прийдут мысли о том, что это либо внезапное попадание в турбулентность, сбой автопилота, отказ управления, и ещё черт знает что...
И да, все наши тренинги с первых полетов по приборам как раз требовали от нас «следи за приборами, доверяй приборам, не верь своим ощущениям, а только приборам...» будут очень давить на мозги, когда тут тебе надо сделать что-то что совсем противоположное тому, что уже влилось в твою плоть и кровь - не поверить главному прибору в самолете.

Вобщем вот такая грустная история и мысли по этому поводу. Наверное у кого то возникнет вопрос - зачем я это все рассказал и к чему? Да просто потому, что «если предупрежден, то значит спасен». Меня почему ещё так серьёзно негативно впечатлила эта катастрофа - уже полтора года прошло, но особой информации о ней не было. И соответственно если где-то опять в неудачный момент у кого-то из нас «сойдёт с ума» один из приборов то ... думать и решать нам опять прийдется самим. Быстро и правильно.

Да, пару постов назад у меня самого тоже как раз было как раз на эту тему: https://flying-elk.livejournal.com/38135.html . И работает опять тоже самое: «Если в полёте случилось что-то, но пока не понятно что, то хотя-бы не дергайся! Лучше не делать ни чего, чем торопясь сделать что-то и неправильно.»

И да, кстати опять таки, в коментах к посту про Ан-148 перед этим, мне сказали, что я пропагандирую «техники» а именно долго и внимательно оценивать обстановку и не спешить менять параметры установившегося полёта. Вот конкретно такая ситуация с неправильной индикацией - у Мистера Боинга и чеклиста то как такого нет, как быть в такой ситуации?! Одним из первых, что вспомниться большинству из нас в такой ситуации, будут memory items по Airspeed unreliable. «Установите тангаж 4*...» А главный прибор сейчас показывает 40*+?! Значит штурвал от себя, думать тут не чего. И куда летим???

И крайнее к этой грустной истории. Я не буду сюда выкладывать ни каких «возможно полезных» копий руководств. Предлагаю почитать их каждому из пилотов самостоятельно, пользуясь своими официальными рабочими документами по своим типам самолетов, утверждёнными и обновлёнными, ибо не стоит нам учиться по документам найденным в курилках в сети.
Ну и подумать обо всем этом. Это пожалуй главное в нашей работе. Летим дальше...

P.S. Ссылка на статью в avherald по материалам которой писался этот разбор: http://avherald.com/h?article=4920a18a&opt=0
Tags: wrong attitude
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 22 comments