flying_elk (flying_elk) wrote,
flying_elk
flying_elk

Categories:

Про систему Безопасности Полетов. И жизни...

Как-бы так начать, что-бы те, кто во всем видят анти-Российский заговор и угрозу не начали обижаться сразу. Давно пытаюсь предупредить таких товарищей, что меня можно не читать, так они тогда обижаются еще больше, даже не прочитав сути. Ну да ладно, ближе к теме!

Случилась беда. Я имею в виду авиакатастрофу во Внуково. Погибли Люди. Экипаж и Пассажир. Это всегда больно и тяжело. Были ли они друзьями президента или просто обычными людьми - не важно. Им светлая память, их близким выдержки и терпения пережить боль. Вот и все!
Что характерно - люди авиационные, не зависимо от взглядов на нынешние политические события, склонны считать именно простую версию "ошибки" наиболее реальной. Чем же люди дальше от темы, тем ... больше начинается всякой мути и чепухи.

Сильно удивило повалившее из тырнета некоторой страны количество теорий заговора. Правда справедливо надо отметить, что и в Украинском тырнете появились свои теории и даже шутки на эту тему, что тоже не делает нам чести. Нельзя устраивать пляски на костях!

В авиации (да и не только) полезно делать - это пытаться сделать какие-то выводы, что-бы подобное в будущем не повторилось. Почему в наших странах такие глупые катастрофы случаются и почему их гораздо меньше "у них"?

Честно говоря я называю такие катастрофы "пост-советскими". Наверное их еще можно назвать катастрофами стран третьего мира, хотя и не хочется себе признаваться, что мы туда скатились. Все вроде-бы мыслили хорошо, говорили правильные слова, кто-то даже совершал правильные движения, но в целом система безопасности не работает, поэтому случается такая ерунда. И к сожалению это справедливо не только в авиации или транспорте, но во многих сферах нашей жизни - медицина, политика, армия...

Как это работает "там"? Начну с забавного. В районе, где я сейчас живу, дети катаются на велосипедах в шлемах-касках (взрослые обычно тоже...). Естественно у "умного" меня поначалу возник вопрос - сколько же детей реально упало с велосипеда, и именно так ударились головой, что с ними случилось не хорошее, а вот если-бы они были в каске, то их бы она спасла? Наверное один из многих тысяч. Если брать статистически, то этот "один из тысяч" - незаметное число, чего всем остальным тратиться на эти каски и чего в них париться? Но для отдельно взятых близких пострадавшего ребенка этот "один"- он ИХ РЕБЕНОК. И он для них важен. Так вот "у них" все остальные не просто сочувствуют факту, что пострадал незнакомый им ребенок, а про себя думают, что "мой то хорошо катается, это с ним не случится" - они покупают шлемы и одевают их! Все... СИСТЕМА.

В авиации точно такая же Система.
Документы и правила правда написаны прозрачно и логично для всех. Стандартизация, известная сейчас пожалуй уже всем. Почему стандартно лучше? Во-первых это проще самому персоналу - выполнять натренированную работу, чем каждый раз изобретать что-то новое. Во-вторых тогда действия одного понятны окружающим. Даже если они оказались вместе что-бы выполнить очень серьезную работу в первый раз в жизни. Но они уже сразу понимают, что происходит и могут друг другу помочь и проконтролировать.
Систематизирован даже процесс принятия решений, со различными вариантами вводных и производных, хотя это отдельная тема для отдельного и большого поста.
Работает ли такая система "бездумно"? Нет! Тем-же пилотам все-же так или иначе надо понимать, что и почему делается и почему то или иное происходит. Приходится ли выходить за рамки написанного и нормально ли это?! Да, приходится и нормально. Но только не бездумное творчество, а обдуманный и согласованный с Коллегой маневр.

Начинает каждый с себя. Максимально хорошо делает свою работу. В любых профессиях и сферах жизни, связанных с управлением людьми-машинами и их безопасностью. Конкретные Человеки не обсуждают правила, хороши они или плохи. Они не считают себя "хорошими парнями-лучшими чем все, поэтому я могу делать, то что думаю, и со мной плохое не случится". К тому-же там уважают друго-го человека, с его мнением. Поэтому если кто-то что-то делает не так, и ему про это говорят, то он не начинает сразу доказывать, как он прав, и не отворачивается обиженно. Он слушает и исправляет! У него конечно есть право отстаивать свое мнение, но это уже будет следующий цикл обмена информацией, после того, как из первого последуют какие-то выводы и действия.
Это кстати меня очень удивило на одном из первых "ненаших" курсов CRM. Речь шла об общении и правильной передаче-приеме информации. Действия принимающего информацию начинались со странного для меня действия - нейтрализации своих мыслей и чувств по поводу принимаемого. Я даже подошел к преподавателю в перерыве и высказал сомнения, мол тут наверное ошибка - принимающий должен иметь свое мнение?! Но после объяснения и некоторых раздумий на тему, я таки согласился - если мне что-то дают, то я должен это принять и посмотреть, и использовать по возможности, а не сразу говорить "а у меня уже есть!".
В "их" кабинах и коллективах прививается принцип отсутствия соревнований "кто сделает это быстрее и лучше?". Принцип "сделаем это хорошо вместе и если потребуется поможем друг другу" - это работает! Ну и начинается это наверное с того, что в "их" школах детям стараются не объявлять оценки других детей - что-бы ни кто не оказался "дураком" или "слишком умным". А в повседневной жизни "их" стран нормальные люди гораздо меньше уделяют внимания "выпендрежу" и статусности вещей. Правило статуса и дресс-кода есть, но оно глубже, соответствует моменту, и в конце концов мозги человека и что он умеет, ценятся выше, чем просто "у-меня-много-золота-на-шее-ла-ла-ла"...

Кстати поэтому англоязычный авиа-тырнет на порядок дружелюбней нашего. Потому что там участвующие в дискусси пытаются выслушать мнение друго-го человека и понять его, прежде чем выносить "большое личное мое поперек всех ваших".

Присутствует конечно и взаимоконтроль. Опять таки, минимизировав "персональное" влияние. С одной стороны из уважения к своему Коллеге я должен его предупредить, что он делает что-то не так и даже подсказать при необходимости (а не молчать считая, что он "сам дурак"). Но если он не уважает, то что говорю ему я и документы-процедуры - то извините, но это должно быть исправлено. И даже "да ладно, он хороший парень" не работает! В конце концов это уважение к тем нашим Коллегам, кто делает свою работу правильно!
Характерный случай - лечу со вторым пилотом, зная, что его товарищ недавно ввелся в Командиры, но потом накосячил и был возвращен во вторые. Стараюсь говорить о "том парне" повежливее, зная, что они друзья. Реакция: "да по человечески я ему то сочувствую, только он же сам не сделал то-то... в итоге получилось то-то... Мы все могли и работу потерять и на нас теперь смотрят косо и со вводом у всех проблемы будут." Да, наверное это ЧЧВ, но это лучше, чем пусть тот "хороший" парень разбил бы самолет, даже если бы это доставило неприятностей всем нам".

В реальности в нормальных Компаниях система репортирования поставлена лучше, чем многие об этом думают. Во-первых в первую очередь приветствуются репорты на самого себя, а не на кого-то еще (если человек может сам рассказать о своей ошибке, то он понимает, что был не прав, больше постарается так не делать, думает, как сделать лучше). Во-вторых в случае репорта на кого-то еще, первым задается вопрос - а сам заявляющий пытался исправить ситуацию и предупредить или ни чего не делал? Если ни чего не делал, то он несет не меньшую ответственность, чем тот, о ком он докладывает. Анонимными могут быть лишь репорты о "человеческих" особенностях, но по одному такому ни кто ни каких решений принимать не будет.
Да и способ быть "не репортированным" или защититься если тебя "репортнули" несправедливо предельно прост - делай свою работу правильно!

Следующий уровень системы безопасности - менеджмент участников и мелких элементов системы. Менеджмент не в смысле "менеджера", а в смысле управления и распределения. На мелочах не экономят. Да и на крупном тоже. Требуется дать персоналу (пилоту например) дополнительный тренинг - его дадут. У тех же пилотов в руках самолеты с сотнями людей на борту, стоимостью миллионы, а пару часов тренажера стоят по сравнению с этим ерунду.
Конечно ни кто наивно не предполагает, что эти пару дополнительных часов тренажера спасут всех сразу и пилот сразу усвоит 100% того, что у него не получалось до этого. Но в комбинации с новым самолетом, качественными запчастями, оттренированными инженерами и всей остальной "землей", диспетчерами (на всем этом так-же по возможности не экономили) - оно таки сработает!

Конечно не правильно рассказывать, что "у них" все идеально все и всегда делают! Нет. Все мы люди, и человечиские слабости и ошибки им не чужды, как и нам. Но оттренированный персонал, работающий точно по нормально написанным документам, исправным оборудованием - в такой системе даже если и случаются отдельные человеческие сбои и ошибки, то они либо отфильтровываются на раннем этапе, либо имеют гораздо меньшую тяжесть последствий.
Кстати о персонале - когда к нему нормально относятся и заботятся, пусть иногда и из меркантильных соображений - дать ему нормально отдохнуть, потом качественней и дольше работать будет - это тоже уменьшает риск ошибок. Человека можно на некоторый срок мотивировать одними лишь словами (лозунгами...), но потом он устает и эта мотивация пропадает и даже срабатывает обратный эффект - она раздражает и появляется невольное желание сделать не так или не делать совсем.

Так-же наивно думать, что там "денег на безопасность" просто не считают. Считают, еще и как. Хотя-бы потому, что они давно посчитали - расходы "по факту" на ликвидацию последствий аварий-катастроф в разы превышают даже казавшиеся изначально большими расходы на предотвращение оных. Но есть разумный-эфективный подход в и предотвращении - если в системе все элементы качественные, то их общее количество можно уменьшить. Например не так давно "в миру" обсуждалась проблема тренировки гражданских пилотов по выводу самолетов из сваливания- штопора. В идеале это действительно очень дорогая тренировочная программа, состоящая из комбинации полетов на реальном легком самолете и тренажере, к тому-же требующая регулярного повторения. Мне лично не понравилась мысль на этом экономить (да и повеселиться хотелось ;-)), но общий вывод из дискуссий на данном этапе: гораздо дешевле просто пилотов тренировать в те состояния полета не попадать и самолеты оснастить системами сигнализации и предупреждения сваливания (да они уже и так неплохо защищены, но нет предела совершенству).

Когда персоналу даны в руки качественные инструменты и система ими пользования то далее следует ... правильно, Контроль за всем этим. Об этапе взаимоконтроля мы уже поговорили, тут же я имею ввиду надзор сверху. Для летной работы это в первую очередь расшифровка полетной информации. В отечественных системах безопасности она уже тоже давно есть. Но работает как-то странно. У "них":
- предельные параметры полета, выход за которые является "событием", прозрачно написаны в документах. Одинаковых для всех. И если РЛЭ самолета говорит, что посадка с вертикальной скоростью до 600 фпм является нормальной (а это уже перегрузка 2 и более), то до этих цифр ни кто пилоту слова не скажет;
- расшифровка является поводом для извлечения полезных выводов - начиная с того, что а все ли сделала компания для того, что-бы эту ошибку предотвратить, то того, что а не дать ли пилоту, который систематически повторяет одну и ту же ошибку дополнительную тренировку;
- служба безопасности полетов не является карательным органом. У нее нет таких прав и обязанностей! Ее забота - контроль ситуации, анализ обстановки. И выдачи информации остальному управлению авиакомпании - в первую очередь рекомендаций по обучению персонала "тренинг" департаменту, рекомендаций по улучшению процедур и документов "оперейшену", и в конце концов административной информации - административному руководству компании. И уже админ-руководство принимает решение за что, кого и как наказывать. Но задача "безопасности" и "летного руководства" как раз наоборот - помочь пилотам (персоналу), натренировать и защитить его от "административных санкций".
Так-же существует очень большая разница между непреднамеренной ошибкой и намеренным-осознанным нарушением. За ошибку в принципе не наказывают. Желательно конечно, что бы были попытки как-то ее исправить и хотя-бы честный доклад о произошедшем, но в целом "ошибиться может каждый". Та же "грубая посадка" - если все остальные моменты были не нарушены, а у пилота просто не получилось "приземлить самолет" то за один случай ему даже ни чего не скажут, пусть и для компании это будет что-то стоить. После нескольких однотипных ошибок пилоту дадут дополнительную тренировку. И лишь только потом начнутся "административные" решения.
Но конечно совсем другой случай осознанное нарушение документов и правил - в таком случае снисхождения не будет сразу.

Важным элементом контроля является незастандиризованность проверок. Тот же пресловутый контроль на алкоголь случается редко. Но факт, что он может случится для любого из связанного с процессами безопасности персонала в любой момент (в том числе и до и после полета для экипажа), заставляет напрягаться не меньше, чем при рутинно-регулярной проверке.
Похожий подход и в летном тренинге - идет отказ от накатывания стандартных программ и упор на то, что в пределах дозволенного диапазона экипаж должен знать и уметь выполнить любой вариант полета даже без большой подготовки.

Если же все-же неприятности случаются... "У них" ведь они тоже случаются - и человеки ошибаются и погода портиться и железо гнется-ломается. То опять таки все работает по той-же методике - подготовленный экипаж, который теперь занимается самоспасанием, спещащие ему на помощь спасатели во всех смыслах подготовлены (они и обучены и мотивированы и отблагодарены уже достойно). Подготовленное и качественное спасательное оборудование (не то, на котором попилили бабло и купили для показухи, а то которое работает). И за этим Страна, которая действительно ценит отдельную жизнь каждого ее Гражданина.

Вот такая получилась философия. Хотел я было закончить соседней с Внуковской бедой темой - регулярными катастрофами вертолетов на просторах ... одной большой страны. Вернее даже не катастрофами, а фактом, как долго и безнадежно жертв этих катастроф ищут. Но... но... но...
Но это проблемы той страны. У нас своих хватает. В Украине грядут выборы.
Я в начале текста упомянул, что когда вся страна живет по похожей на авиационную систему безопасности граждан, то и политики ведут себя поаккуратней.
Почему политик в "их" странах в принципе не может вдруг решить нарубить себе бабла и обустроить в доме золотые унитазы за общий счет? Да и просто взбрыкнуть мозгами и начать рулить страной, куда ему лично взбрендилось?
Потому что с некоторыми нюансами, но в целом жизнь страны во многом подобна работе любой компании да и управлению самолетом. Если в государстве законы писаны для всех одинаково - от президента до последней уборщицы, если все их одинаково и прозрачно выполняют, а при необходимости и контролируют друг друга, а когда надо то и спасают, то такие номера не пройдут. А даже если и чего-то у отдельного персонажа получится сотворить, то в наше информационное время потом правда все равно вскроется. И отвечать прийдется...

Я верю, что когда в наших Странах начнет работать подобное, вернее каждый начнет такую жизнь с себя, то все как-то наконец-то наладиться. И Люди просто так гибнуть будут меньше.

P.S. Судя по новостям "тема Внуково" приняла очень дурной оборот. Хотя характерный для государства "нашей системы". В аэропорту видимо решили не долго разбираться и наказать всех подряд. Что-то мне это напоминает...


Маленький update на тему:
Вчера после ночного рейса втыкал в youtube - смотрел bbc-шную киношку про крайний год работы космической станции "Мир". Тогда там летали уже совместные экипажи. Журналист расспрашивает Американского Астронавта о причинах одной из случившихся у них аварий (Командир пытался провести эксперимент по ручной стыковке транспортного корабля со станцией, при том, что там уже не все работало гладко. В итоге не получилось и корабль ударил станцию, сильно ее повредив). Американец в принципе с большим уважением отзывается о Российских Коллегах, рассказывает, что Командиру с самого начала не нравилась эта идея, но он все-таки пытался. Журналист еще раз уточняет - почему?
И вот тут Американец дает шикарнейший ответ:
- Ты точно хочешь знать? Ладно, ты спросил, я отвечу. Потому что система у них (у нас, Товарищи!!!) построена по принципу Master - Slave...
Толкуя по-нашему это все о том-же - "я начальник - ты дурак". Во-первых со стороны "начхальника" нет Уважения к подчиненному, желания понять, что у него могут быть свои мнения и ограничения. А во-вторых со стороны подчиненного нет даже мысли отказаться от задания, которое ему явно не нравится и не по силам, потому что "Мне приказали!". И уже нет даже желания подумать и защититься, уменьшить риск.
Что-бы не быть неправильно понятым - есть моменты, когда надо рисковать жизнью своей и других не задумываясь. Но если в принципе ситуация этого не требует, цена возможных последствий ошибки будет высокой (выше цены возможного результата), а вы сами ухудшаете ситуацию - то это точно правильный ход событий???

Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 20 comments